Vragenlijst

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Plaats

Telefoon*

E-mailadres*

Huisarts

Zorgverzekering

Verzekerdennummer

Beroep

1. Heeft u in het verleden bepaalde ziektes, ongevallen of operaties gehad? Zo ja, welke?

2. Heeft u hooikoorts, astma of eczeem (gehad)?

3. Bent u ergens allergisch voor?

4. Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke medicijnen?

5. Rookt u? Zo ja, hoeveel sigaretten per dag?

6. Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel glazen per week?

7. Wat is uw hoofdklacht? Graag een omschrijving in eigen woorden.

8. Bent u hiervoor al bij de huisarts, specialist of andere therapeut geweest?

9. Is er aanvullend onderzoek verricht? (bloedonderzoek, foto, MRI, CT-scan etc)

10. Bent u nog onder behandeling voor andere klachten/ziekten bij een arts of therapeut?

Privacy*

Met het versturen van deze digitale vragenlijst stem ik ermee in dat Artsenpraktijk De Wit mijn persoonsgegevens zal vastleggen conform de richtlijn van de AVG. De uitwerking van deze richtlijn is vastgelegd in het privacybeleid van Artsenpraktijk De Wit. Ik verklaar hierbij dat ik kennis heb genomen van dit privacybeleid.